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商业保险理赔,到底谁说了算!

2021-03-03 分享到:

  在许多消费者眼中,理赔永远是整个保险流程中最重要且最核心的环节。但很多人购买保险产品后,都会得出“投保时说得天花乱坠,理赔时推得干干净净”的结论!这不禁令人好奇,商业保险理赔,到底谁说了算?让我们来了解一下。

商业保险理赔,到底谁说了算!

  理赔流程

  初步判断是否符合理赔条件

  首先要判断是否符合所购置保单的理赔条件,比如有的人买了保险也不知道买了啥,拿着意外险去理赔重疾,拿医疗险想理赔身故,那肯定是赔不了的吧?

  如何知道是否符合出险条件呢?可以翻出你的保单对照一下。

  如果实在不知道是否符合理赔条件,那就直接走下一步,联系保险公司。

  出险后及时报案

  做了初步判断后,及时报案很关键。

  向保险公司报案的方式有很多种,比如可以通过保险公司的客服电话、保险公司的微信公众号、有分支机构的也可以直接去当地的柜台报案。

  最快速的方式还是拨打对应保险公司的客服电话。通过保单也可以快速找到保险公司的理赔热线。

  在报案时,客服会告诉你所需要准备的资料和流程,你可以根据要求开始准备相关的资料,并且整理好。

  资料齐全是顺利理赔的前提。

  提交理赔资料

  一般来说资料的【提交方式】有3种:

  第1种方式是电子化提交,通过app、公众号等渠道上传。

  有越来越多的保险公司开始支持这种方式,目前以小额的医疗险理赔居多。相信电子化提交,也是个趋势,未来的理赔流程会越来越简单。

  第2种方式是邮寄理赔资料给保险公司。

  适合当地没有分支机构的理赔材料提交。现在物流发达,这种方式也很方便快捷。

  第3种方式是直接在当地分公司的柜台提交。

  需要我们准备的【理赔材料】主要有3种:

  基础材料

  比如保单、理赔申请书、身份证复印件等简单的材料。

  关系或身份证明

  比如像寿险或者意外身故这一类的赔付,保险金给付给身故受益人,如果是指定受益人,需要提供受益人的户口本或身份证一类的身份证明材料;如果是法定受益人,需要提供受益人和被保险人之间的关系证明等。

  医院或者其他第三方出具的报告或证明

  比如疾病确诊书、死亡证明等,这也是理赔中最关键的材料,是否符合理赔条件很大程度就看这部分的资料。

  当然,不同的保险公司所需要的材料可能有所不同,具体还是以保险公司要求的为准。

  保险公司审核

  保险公司收到理赔资料后会进行初步的审核。

  如果资料齐全、也符合理赔的条件,一般3-5个工作日内,保险公司就会下发理赔通知。通知后,会尽快将理赔款打进申请理赔客户的银行卡中。

  如果初审有问题,资料不齐全的会要求补充资料,不符合理赔条件或者属于免责的,也会及时告知申请人无法理赔。

  如保险公司怀疑申请人骗保或者投保时可能存在带病投保、没有如实告知的情况,可能会要求补充材料,或者进行进一步的调查,甚至委托第三方调查机构,等调查完成后再裁定理赔与否。

  在我国,理赔已经是很成熟的流程了,我们联系联系保险公司的客服,在指导下自己准备材料,也不会特别麻烦。只要符合理赔条件,资料又准备得齐全,大可以放宽心等待赔款到账。

  大部分保险公司是不会拒赔的,拒赔的原因多数是因为对保险合同条款内容不清楚造成的,下面来举例说明:

  投保不合规

  这是平时的理赔新闻中,最常见的拒赔理由,即投保人在投保时出现隐瞒了应告知信息,或是不符合保险公司要求和规范的情况。

  如果说一份具备法律效力的合同是保险的“真身”,那么最大诚信原则就是保险的“生命线”。如果某一方违背了最大诚信原则,那么这份合同也就没有了成立的基础。

  在投保不合规这一条中,占比最大的是健康情况未如实告知,也是很多人在投保时最容易出现问题的环节。此外还有瞒报职业、年龄,或财务状况未如实告知等,均不符合投保要求。

  多次强调的“如实告知”,如果投保人做不到这一点,那么保险合同也就没有法律效力,这种情况下,拒赔只是顺理成章。

  不在保障范围或属于除外责任

  保险最讲究“条款约定”,每个保险都有约定的责任范围,不符合肯定是不赔的。

  而除外责任的意思,就是“除了这项,其他都赔”。常见的如意外险中的酒驾不赔、吸食或注射毒品不赔等。这些事项专业代理人会在你买保险时重点提醒,内容大多相近。

  以往有情况复杂的案例,也出现过因事故范围界定出现的理赔纠纷。有的客户在投保前没有详细了解产品或是忽略了合同中的免责条款,等到申请理赔的时候才知道买错了产品,无法获赔。

  不在保障期间

  常出现的情况就是人们说的:等待期内出险。以重疾险为例,一般会约定等待期为90天或180天,等待期内因意外伤害以外的原因出险,保险公司有权拒赔或结束合同。也就是说,发生这种情况时,保险公司不仅可以拒赔,甚至可以提出中止合同。

  还有一种情况,则是在长期保险合同效力中止期间出险,同样不赔。长期险每年续费一般有60日的缴费宽限期,若超过此期限仍未能成功续费,不仅会导致保单效力中止,在申请重新恢复合同效力时,通常还需要重新进行健康等相关问题告知。

  再次提醒大家,产品赔不赔,怎样赔,其实都写在合同里面了。如果产品应该赔,保险公司不敢不赔。如果产品本来就写明不应该赔,保险公司也是不会赔的。

  最后,再给大家提几个提高理赔速度的小建议:

  购买保险后,向家人解释清楚保险责任,以免家人不熟悉理赔范围产生纠纷;

  出现意外或诊断出疾病时,及时拨打保险公司电话,保留就医记录;

  仔细梳理病历记录,看是否符合保险的理赔条件;

  查看理赔需要哪些材料,全部整理好;

  寻求专业人士的帮助。

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李颖

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